病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的高低,不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。為了進(jìn)一步提高病理書寫的質(zhì)量，我院引進(jìn)了新的“電子病歷及質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”。
　　我科是首批試用新電子病歷錄入系統(tǒng)的科室之一，自運(yùn)行以來，我們發(fā)現(xiàn)它有著不少的優(yōu)點(diǎn)，如醫(yī)生工作站提供了藥物咨詢與用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)生管理和藥品等功能，使醫(yī)生在實(shí)際工作中遇到的問題可以在工作站的知識庫中馬上找到答案；病歷的零時(shí)間送達(dá)可使輔助檢查、手術(shù)和質(zhì)控等多個(gè)部門可同步、實(shí)時(shí)查閱到病歷中的一項(xiàng)記錄，就可對該記錄中的所有信息進(jìn)行細(xì)致檢索；其實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，既減少了醫(yī)生在病歷書寫中出現(xiàn)的筆誤的頻率，又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷篡改的問題，保障了病歷的安全性和真實(shí)性；另外，其資料的保存很完整，系統(tǒng)的模板相對較齊全，臨床應(yīng)用起來較為方便。
　　當(dāng)然，一個(gè)新系統(tǒng)在到實(shí)踐中的應(yīng)用,難免會出現(xiàn)問題，例如某些操作步驟較繁瑣,有時(shí)程序會出錯(cuò)，病歷在打印出來時(shí)系統(tǒng)給出的排版與我們實(shí)際需要的不同等，對于這些問題有關(guān)工作人員也認(rèn)真地進(jìn)行了討論和一定程度的處理，也對系統(tǒng)作出了相應(yīng)的改進(jìn),相信在以后的應(yīng)用中還能不斷地完善和改進(jìn)。