探索 | 沈潔教授：“順德模式”構建全方位糖尿病防控體系，減輕“甜蜜負擔”
來源：南方日報  作者：南方日報  添加時間：2022年08月23日   點擊數:0

    8月22日，《南方日報》A9版刊發(fā)了題為《從院內到院外，從大醫(yī)院到社區(qū)，從診療到患教——南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院 構建全方位糖尿病防控體系》的專題報道。請一起來看看我院如何推行血糖管理“順德模式”構建全方位糖尿病防控體系，減輕“甜蜜負擔”。

      糖尿病作為首批下沉防治的慢病之一，基層專業(yè)人才匱乏。2021年5月，國家級社區(qū)首席糖尿病醫(yī)生培訓班正式開班，來自順德區(qū)的首批30多名學員在經過半年培訓后，被授予了“國家衛(wèi)健委首席基層糖尿病醫(yī)師”證書，成為深受轄區(qū)居民信賴的健康“守護者”。時隔一年，佛山順德區(qū)樂從社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生蔡志偉想起那一場改變自己職業(yè)軌跡的培訓，依舊興奮不已。

      牽頭這一項目的是南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院（下稱“順德醫(yī)院”）。作為一名內分泌專家，院長沈潔從“院內血糖管理”的理念到以“醫(yī)藥聯動”為特點的“天河經驗”，再到“三首席一平臺”的“順德模式”，在減輕居民“甜蜜負擔”的道路上一直奔跑，為基層糖尿病防治探索一套可行的經驗。

沈潔

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院院長、黨委副書記

      內分泌與代謝科學科帶頭人，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。廣東省“三八紅旗手”、2020年第二屆“廣東省醫(yī)師獎”和2021年廣東省“最美科技工作者”獲得者；獲得國家自然、市重大課題、省級各類基金近20項；曾獲廣東省科技進步獎2項、軍隊醫(yī)療成果獎1項；2021年進入“中國內分泌與糖尿病領域高學術影響力學者百強名單”。

信息化先行，實現院內血糖智慧化管理

      在高效運轉的三甲醫(yī)院里，超過80%的糖尿病患者不在內分泌科就診，而是分散在其他科室。

      在過去，由于外科醫(yī)生對胰島素等藥品使用了解程度不深，較難控制好患者的血糖水平，經常邀請內分泌醫(yī)生參與會診，但是這一種“運動式”方式治標不治本，只能會診一次提一次建議?？剖抑g的壁壘，不利于患者的血糖管理。是否有一種方式更好地管理住院患者的血糖？

      2011年，在南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（下稱“南醫(yī)三院”）擔任內分泌與代謝科主任時，沈潔開啟了院內血糖管理流程的探索。管理糖尿病患者，離不開血糖數據的監(jiān)測、收集和整理。項目剛啟動時，南醫(yī)三院的醫(yī)護人員需手動填寫住院患者的血糖數值。很快，醫(yī)院建立了院內血糖管理的信息化系統(tǒng)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，與病例、檢驗和醫(yī)囑等信息關聯起來。

      醫(yī)院內部成立了一支“控糖小分隊”——內分泌醫(yī)生輪流對不同科室的醫(yī)生進行培訓，教授管理血糖方法，同時成立了由內分泌科醫(yī)生為主導、糖尿病護士、營養(yǎng)師、藥師等人員構成的團隊，實現了對糖尿病患者進行全程有效的管理。

      根據血糖監(jiān)測數據，管理系統(tǒng)會自動標注，對病人進行分類管理?！叭绻l(fā)現患者血糖升高，系統(tǒng)會給出提示，并將患者轉到內分泌科，專業(yè)醫(yī)生需負責‘虛擬病人’的診療。”沈潔說，對于外科醫(yī)生來講，一些開刀手術對患者血糖要求較為嚴格，過去由于缺乏統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，無法做到即時血糖的監(jiān)測，所以他們需要聯手內分泌科，共同管理圍手術期患者血糖水平。2019年初，在沈潔的帶領下，南醫(yī)三院內分泌與代謝科被評為廣東省高水平臨床重點?？疲M入百強?？菩辛小?br/>

      在順德醫(yī)院，院內血糖管理實現了迭代升級。首先，血糖儀更換為識別患者的一體機。除了線性血糖監(jiān)測外，住院患者還多了一項選擇——動態(tài)血糖監(jiān)測，戴上血糖儀，就能捕捉到平時難以發(fā)現的高血糖和低血糖時間段，相關數據會傳回到信息化平臺，醫(yī)生可根據血糖數據趨勢變化，更精準地采取干預措施，進一步提高血糖達標率。現如今，無論患者在順德醫(yī)院哪一個病區(qū)，不需要來回走動，都可以得到?？漆t(yī)生及時、規(guī)范的治療干預。

醫(yī)藥聯動，推動更多患者留在基層

      2006年起，憑借多年擔任部委基層指導專家的經驗，沈潔深入基層一線開展科普工作，她慢慢意識到，控制糖尿病必須從基層抓起，糖尿病患者需要社區(qū)或者家里進行專業(yè)照護，才能做好防控，形成更有秩序的醫(yī)療體系。

      然而現實中基層醫(yī)療機構很難接得住，“以前有些基層比較缺乏基本醫(yī)療能力，很少病人會去?！被鶎俞t(yī)務人員急需修煉內功，讓病人愿意留下來并接受生活方式干預。

      2011年，南醫(yī)三院內分泌代謝科與廣州市車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心、華師社區(qū)衛(wèi)生服務中心“結對子”，成立了首個跨區(qū)域糖尿病?？漆t(yī)聯體——廣東省血糖管理?？坡撁恕?br/>

      該聯盟成立后，三甲醫(yī)院醫(yī)生經常到社區(qū)衛(wèi)生服務中心舉行大型義診，還定期舉辦專科培訓班，設立開放查房日，建立一套有效的接診機制，搭建“完善治療—長期護理”的服務鏈，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

      時任廣州車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任張龍生回憶說，那時南醫(yī)三院內分泌科專家每周固定時間過來坐診，為廣大群眾耐心、細致講解糖尿病的防治知識、飲食及運動療法。

      “家門口”來了好醫(yī)生，老百姓更愿意來到社區(qū)醫(yī)院進行慢病管理，但問題隨之而來——有些患者有高血壓、糖尿病、冠心病又不幸中風，動輒吃十幾粒藥甚至更多，它們會不會相互排斥？

      事實上，管理病情復雜的患者，基層藥事服務能力還存在明確短板。為了解決這一痛點，2018年天河區(qū)藥學服務協(xié)作聯盟成立，基層醫(yī)療單位開始探索開展慢性病長期處方管理，這意味著藥學專業(yè)人員被納入糖尿病防治體系之中?！爸挥兴幱玫煤茫拍茏屘悄虿』颊哒嬲粼诨鶎?。”南醫(yī)三院藥學部主任陳文瑛說。

      2019年，廣州市首家區(qū)域性審方中心正式成立，患者在天河區(qū)41家社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，每一張?zhí)幏浇浕鶎俞t(yī)生開出來后都必須經過三甲醫(yī)院專業(yè)藥師審核通過，才能進入交費和調配階段。“審核的重點在提高用藥合理性，使得用藥品種更恰當，用法用量更精準，減少藥物對患者的損害。”沈潔說。

      這一做法，在順德得到了迭代升級，除了做好首席糖尿病藥師的培訓，還堅持應用審方系統(tǒng)，通過遠程或進駐社區(qū)的方式，完成基層合理用藥，并帶出了一支隊伍。

組建“鐵三角”，按“紅黃綠”標識有序管理患者

      2020年8月18日，“順德區(qū)糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯盟”正式成立。該聯盟由南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院牽頭，順德十個鎮(zhèn)街醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與，以基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，探索建立防治管教一體化的糖尿病管理方法。聯盟得到了順德區(qū)主要領導和分管領導的重視以及市、區(qū)衛(wèi)健局的大力支持。

      該聯盟成立以來，已培訓基層糖尿病醫(yī)、護、藥骨干“三類首席”共139人，并建立區(qū)域糖尿病質控中心，已初步實現院內—院外的血糖管理信息化平臺。不同層級醫(yī)療機構有不一樣的職責，沈潔使用了紅、黃、綠標識體現分級診療的思路。

——紅色代表三級醫(yī)院，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，為廣大基層衛(wèi)生機構和二級醫(yī)院提供內分泌代謝病專業(yè)培訓，制定和規(guī)范轉診標準和療程；

——黃色代表二級醫(yī)院，主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，以及常見病、多發(fā)病診療；

——綠色代表基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者提供治療、康復、護理服務，同時有轉診系統(tǒng)的軟件支持。

      在順德地區(qū)，糖尿病防治專業(yè)醫(yī)生總數不到50人，其中高級職稱不到20人。建立一支培訓專業(yè)的糖尿病隊伍格外迫切。很快，大家探索了分區(qū)包干、責任到人的方式，將順德區(qū)10家鎮(zhèn)街醫(yī)院和10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心劃分為3個小組，由醫(yī)院的三位正高級職稱醫(yī)生擔任小組組長，帶領內分泌醫(yī)師、護士和藥師到基層進行幫扶。

      聯盟還開展了糖尿病專科知識培訓班，培養(yǎng)“三類首席”——首席糖尿病醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、糖尿病?？扑帋?，旨在通過提高醫(yī)務人員的糖尿病認識水平，提升一、二級醫(yī)療機構對患者的吸引力。

      蔡志偉就是其中一員，在成為首席糖尿病醫(yī)生后，他與護士和?？扑帋熃M建了“鐵三角”，在診療、護理、用藥等方面深度參與糖尿病管理，幫助超過千名患者合理控制血糖，提升了生活質量。

      要實現區(qū)域糖尿病的一體化管理，信息化平臺建設必不可少。順德區(qū)衛(wèi)健局相關負責人介紹，目前順德醫(yī)院依托標準化代謝性疾病管理中心設立了血糖管理中心，各鎮(zhèn)(街道)醫(yī)院分別設立血糖管理分中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托家庭醫(yī)生團隊設立糖尿病醫(yī)防融合管理基本單元，至此各醫(yī)療機構間的“圍墻壁壘”已被打破，糖尿病三級防治網絡逐步完善。

      為了幫助社區(qū)“賦能”，順德醫(yī)院還想了許多“新招”，在社區(qū)成立一個糖尿病家園生活示范區(qū)，通過體驗式營養(yǎng)廚房，推廣糖尿病運動康復治療、糖尿病膳食指導等項目，進一步做好糖尿病患者的健康宣教工作。

      2021年11月至今，順德醫(yī)院作為順德糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯盟牽頭單位，組織全區(qū)各鎮(zhèn)街醫(yī)療機構陸續(xù)展開“糖尿病萬人免費篩查活動”，大力推動實施順德區(qū)域糖尿病患者全生命周期的健康管理，推動由疾病治療向健康管理轉變，讓更多民眾受益。

      慢性病是常見病，是影響我國人民群眾健康的主要疾病。在分級診療的大政策環(huán)境下，關口前移和重心下沉，是以糖尿病為代表的慢性疾病管理和防控的重要核心，沈潔希望以糖尿病為突破口，探索一種可復制的分級診療路徑，為我國慢病防控貢獻有效經驗和做法，進一步提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。